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Traitement conservateur des ruptures non déplacées du LCAE genou
Par le Docteur DELIN Cyrille, le Docteur DJIAN Patrick, le Docteur FOLINAIS Dominique, le Docteur JAVOY Patrick, le Docteur ROUSSEAU Didier, le Docteur THELEN Philippe, le Docteur VAN DEN STEENE Jean Yves, le 23/10/2018
OBJECTIF
Montrer l’efficacité du traitement conservateur des
ruptures complètes non déplacées du LCA pour obtenir
une restitution ligamentaire anatomique et fonctionnelle.
Suite des résultats préliminaires présentés en 2008 et
2011.

MATÉRIELS ET MÉTHODE
. De 2006 à 2011, 154 patients ont été sélectionnés par des IRM en diffusion
permettant de diagnostiquer des ruptures complètes du LCA sans déplacement des moignons ligamentaires:
- Âge : de 15 à 67 ans (moyenne = 38 ; médiane = 41).
- 102 femmes, 52 hommes.
- Délai moyen du traumatisme par rapport à l’IRM : 9j (de 2j à 28j)
- Accord éclairé du patient
- Recul : de 1 an à 5.5 ans (moyenne: 2 ans et 1 mois)
.
Traitement conservateur :
- Port d’une attelle articulée limitée entre 30° et 60° de flexion [1] portée en
permanence (jour et nuit) pendant 6 semaines.
- Puis augmentation progressive en 1 mois de l’amplitude de mobilité du genou
en cas de cicatrisation contrôle par une IRM après 6 semaines.
- Puis attelle articulée libre sans limitation de flexion pendant 1 mois avec début de la kinésithérapie.
.
Suivi et évaluation du genou :
Bilan Initial : examen clinique, IRM (Diffusion), fiches IKDC Objectif et Subjectif
A 6 semaines : examen clinique, IRM (Diffusion)
A 3 mois : examen clinique
A 6-8 mois : examen clinique, IRM, fiche IKDC Objectif, TELOS
A 1 an : fiche IKDC Subjectif
Suivi annuel : fiche IKDC Subjectif

RÉSULTATS ETUDE 2012
Rétablissement de la continuité ligamentaire après traitement conservateur:
- LCA redevenu continu chez 131 patients (85%)
- Echec de la cicatrisation du LCA chez 23 patients (15%)
. 13 non cicatrisations après 6 semaines
. 1 LCA remplacé par un tissu cicatriciel lâche non fonctionnel
. 7 ruptures traumatiques précoces (entre 6 semaines et 5 mois)
. 2 « délitements » secondaires du LCA contrôlé normal à 6 semaines
=> dont 17 cas secondairement traités par ligamentoplastie chirurgicale.

IKDC Objectif à 10 mois :
        Score global : 67A, 52B, 11C, 1D (initial : 2B, 33C, 119D)
        Score ligamentaire : 97A, 32B, 2C (initial : 26B, 117C, 11D)

TELOS à 8 mois : de 0 à 7mm (moyenne : 2.3mm, Ecart-type : 1.7mm)

IKDC Subjectif
Pré traumatique : 77 à 100 (moyenne 94.5) soit +0.27 Déviation Standard (11.5)
par rapport à une population standard équivalente sans antécédent aux genoux[3].
Final : Scores bruts : 51.7 à 100 (moyenne : 86) soit -0.38 DS (11.5) par rapport à une population standard équivalente sans antécédent aux
genoux[3]. +0.22 DS (21.5) par rapport à une population standard équivalente tout venant [3].
Scores pondérés : 54.2 à 100 (moyenne : 90.8) (scores initiaux rapportés à 100 pour effacer les différences entre les scores initiaux des patients)

Scores en fonction du recul par rapport au traumatisme :
.1 an après le traumatisme : 33.3 à 100 (moyenne : 83)
. Au-delà de 1 an : 40.2 à 100 (moyenne : 89)

Retour au niveau antérieur d’activité (sport et vie quotidienne) :
=> 92 patients (70.2%) : IKDC Subj. moyen = 91.6 (36.9 à 86.2)
-0.07 DS (11.5) par rapport à une population standard équivalente sans antécédent aux genoux [3].
+0.42 DS (21.5) par rapport à une population standard équivalente tout venant [3]. Baisse du niveau d’activité par rapport à avant le traumatisme:

DISCUSSION
Le traitement conservateur des ruptures complètes du LCA a fait l’objet de nombreuses études depuis plusieurs années [4-7] avec des résultats
médiocres (retour au niveau initial d’activité physique dans 10 à 15 % de cas seulement). Quelques études [8,9] ont cependant montré que la
cicatrisation spontanée du LCA était possible sans mettre en évidence les éléments permettant de sélectionner les LCA rompus ayant un potentiel de cicatrisation. Seule une étude sur l’animal a montré que la persistance
d’une instabilité du genou après lésion du LCA entravait les processus de cicatrisation [10].
Les séquences IRM en Diffusion utilisées dans notre étude, différencient les ruptures partielles des ruptures complètes du LCA [1]. Elles permettent également de sélectionner les ruptures complètes du LCA sans déplacement des moignons ligamentaires.
Les résultats obtenus confirment ceux de 2008 et 2011: une attelle articulée, limitée entre 30°-60° de flexion, appliquée aux LCA rompus non
déplacés, permet la cicatrisation du ligament dans 84.9% des cas:
- 70% de ces patients retrouvent un niveau fonctionnel normal dès la première année et le conservent les années suivantes.
- 30% des patients qui ont cicatrisé, ont leur niveau d’activité abaissé par rapport à leur état antérieur malgré un examen clinique
ligamentaire normal: un arrêt dur sans ressaut à l’examen clinique, TELOS non significatif avec un différentiel Dt-Gh à 2mm en moyenne. Cette discrète différence de tiroir antérieur avec arrêt dur à l’examen clinique est objectivée lors de l’exploration d’un
LCA cicatrisé par GNRB 
Le suivi de ces patients sur plusieurs années, montre une normalisation fonctionnelle progressive des quelques cas d’algodystrophie.
Les patients initialement peu assidus à la rééducation, voient la fonction de leur genou s’améliorer dès la reprise de la kinésithérapie.
L’absence de reprise du sport immédiatement à la fin de la 1ère année suivant l’accident explique la baisse du score IKDC Subjectif de la majorité des patients, l’examen clinique de leur genou étant néanmoins normal.
La prise en charge des douleurs secondaires aux lésions chondrales ou méniscales (acquises ou déjà présentes avant l’accident) ne présente pas de différences par rapport aux sujets présentant des lésions identiques
sans atteinte du LCA.

 CONCLUSION
Les séquences IRM en Diffusion permettent de sélectionner les
ruptures complètes du LCA sans déplacement des moignons
ligamentaires.
Cette étude confirme les résultats de 2008 et 2011 : le traitement
conservateur des ruptures complètes non déplacées du LCA par
attelle articulée limitée entre 30° et 60° de flexion permet d’obtenir
le rétablissement de la continuité ligamentaire avec de très bons
résultats fonctionnels.

Références :
1. Delin C et al. IRM en Diffusion en Imagerie Musculaire, Tendineuse et Ligamentaire: intérêt pour les lésions traumatiques du LCA. Journés Fr. de
Radiologie (2008).
2. Burri C et al. Fonctional post-operative care after reconstruction of knee ligaments. Amsterdam: Experta Medica (1974): 108-112.
3. Anderson AL et al. The International Knee Documentation Commitee Subjective Knee Evaluation Form – Normative Data. Am J Sports Med. 2006;
34(1) : 128-135.
4. Kannus et al. Long-term prognosis of nonoperatively treated acute knee distorsions having primary hemarthrosis without clinical instability. Am J
Sports Med. 1987; 15(2): 138-43.
5. Barrack RL et al. Partial versus complete acute anterior cruciate ligament tears. The results of nonoperative treatment. J Bone Joint Surg Br. 1990;
72(4): 622-4.
6. Barrack RL et al. The outcome of nonoperatively treated complete tears of the anbterior cruciate ligament in active young adults. Clin Orthop Relat
Res. 1990; 259: 192-9.
7. Strehl A, Eggli S. The value of conservative treatment in ruptures of the anterior cruciate ligament (ACL). J Traum. 2007; 62(5): 1159-62.
8. Fujimoto E et al. Spontaneaous healing of acute anterior cruciate ligament (ACL) injuries – conservative treatment using an extension block soft brace
without anterior stabilization. Arch Orthop Trauma Surg. 2002; 122(4): 212-6.
9. Costa-Paz M et al. Spontaneous Healing in Complete ACL Ruptures : A clinical and MRI Study. Clin Orthop Relat Res. 2011;Jun 4 [epub ahead of
print].
10. Bray RC et al. Vascular physiology and long-term healing of partial ligament tears. J Orthop Res. 2002; 20(5): 984-9.
C. Delin1, S. Silvera2, P. Djian1, P.Thelen1, JY. Vandensteene1, P. Javoy1, D. Rousseau1, D. Folinais¹, P. Legmann2
(1) Réseau d’Imagerie Médicale - Centre de Consultation Maussins-Nollet, Paris - (2) Radiologie A, Hôpital Cochin, AP-HP Paris



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Congrès SOFCOT 2012
 Résumé d’un E-Poster du Congrès SOFCOT 2012

 

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